Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Las alteraciones de la motilidad gastrointestinal constituyen un importante capítulo de la patología digestiva. Los trastornos motores esofágicos y anorectales son bien conocidos y las técnicas diagnósticas, incluyendo la manometría y otras pruebas para medir la motilidad del esófago y anorecto, se utilizan frecuentemente en la práctica clínica. Por el contrario, la actividad motora del estómago y del intestino delgado es menos conocida, tanto en su fisiología como en su fisiopatología.
La manometría gastrointestinal es una técnica útil para establecer el diagnóstico de los trastornos de la motilidad; permite el reconocimiento de patrones de motilidad alterados y la localización de la región afecta. También sirve para monitorizar la evolución de los trastornos motores y determinar los efectos de diversos fármacos.
La sospecha de trastorno motor gastrointestinal debe tenerse ante un paciente que presenta náuseas, vómitos, distensión abdominal, diarrea o dolor crónico sin que se haya encontrado explicación o causa identificable con las pruebas diagnósticas habituales. Estos síntomas no son específicos y pueden reflejar alteraciones a nivel gástrico, intestinal o colónico. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo de dismotilidad intestinal no se puede hacer sobre una base únicamente clínica. Así, el diagnóstico preciso de trastorno de la motilidad requiere la utilización de las pruebas apropiadas.
En primer lugar, es importante excluir la existencia de lesiones orgánicas gástricas o intestinales mediante radiología, o preferiblemente endoscopia. Hay que recordar a este respecto que incluso lesiones no obstructivas como la inflamación mucosa severa, pueden afectar la motilidad, por lo que el significado de ichos trastornos motores asociados debe valorarse con cautela. Si se sospecha patología intraabdominal deben practicarse estudios de imagen tales como una tomografía computarizada, una ecografía, u otros, antes de realizar un estudio manométrico.
La manometría gastrointestinal estándar consiste en la medición de los cambios de presión en la luz intestinal. Establece la actividad contráctil del intestino, midiendo la frecuencia y la amplitud de las ondas de presión causadas por las contracciones de la pared intestinal. Puede ser útil para mostrar, aunque de forma indirecta, las fuerzas propulsivas y de resistencia que controlan el tránsito normal de la ingesta a través del tracto digestivo. Para la evaluación completa de la motilidad gastrointestinal es importante registrar la actividad antral al mismo tiempo que la intestinal ya que los trastornos de ambas suelen asociarse o pueden interactuar.
La manometría puede realizarse con distintos sistemas: catéteres perfundidos, microbalones, telecápsulas y microtraductores intraluminales. En nuestro laboratorio utilizamos catéteres de perfusión por su adecuada relación coste / beneficio.
Los microtraductores son más caros, menos versátiles y relativamente frágiles. Los microtraductores y las cápsulas radiotelemétricas tienen la ventaja de permitir registros ambulatorios, aunque este uso se ve limitado por el pequeño número de traductores que pueden montarse en un único tubo.
En nuestros estudios utilizamos tubos de cloruro de polivinilo; preferimos este material de polietileno por diversas razones: los tubos de polivinilo son más blandos y por lo tanto más cómodos para el paciente; su flexibilidad les permite doblarse en el intestino; y pueden pegarse con tetrahidrofurano para integrarse en catéteres de múltiples luces. Estos consisten en un núcleo central alrededor del cual se sitúan entre ocho y doce catéteres. Cada catéter tiene un diámetro de 0.8 mm y una apertura lateral para perfusión en su extremo distal.
Este sistema manométrico requiere calibrarse antes de cada estudio. Toda la medicación que pueda interferir con la actividad digestiva tiene que ser abandonada al menos 48 horas antes de la prueba. Los fumadores deben evitar el tabaco después de la medianoche, porque el efecto farmacológico de la nicotina y el aire tragado pueden interferir con la detección de los cambios de presión. El ayuno durante la noche será suficiente en la mayoría de los pacientes para asegurar que el estómago esté vacío a la mañana siguiente. Si se sospecha una alteración del vaciamiento gástrico, el paciente deberá tomar una dieta líquida durante el día anterior al estudio en incluso en algunos casos deberá ser sometido a aspiración gástrica antes de la intubación manométrica. La sonda de manometría se introduce por la boca hasta el intestino delgado proximal a través de una guía metálica flexible previamente situada bajo control fluoroscópico. Cuando las dificultades técnicas o anatómicas no permitan la progresión adecuada de la guía metálica en el duodeno, esta puede introducirse a través del canal de instrumentalización de un fibrogastroscopio pediátrico.
La posición correcta de la sonda de manometría debe ser verificada radiológicamente. Posteriormente pueden realizarse pequeños ajustes en la posición reconociendo las distintas frecuencias de las ondas de presión del estómago y el intestino delgado. En el momento en que la comida es ingerida, la sonda de manometría debe recolocarse introduciéndola tres o cuatro centímetros. Esta maniobra se realiza para compensar la migración proximal del tubo producida por la acomodación gástrica postprandial.
En nuestro laboratorio, la manometría gastrointestinal estándar dura tres horas durante la fase de ayunas y dos horas después de una comida sólido-líquida con un valor calórico de 435 Kcalorías. Períodos de observación más prolongados mejoran la veracidad del método, pero lo encarecen al mismo tiempo que disminuyen la tolerancia del paciente.
En nuestro laboratorio se analizan visualmente los trazados manométricos. Sin embargo, los sistemas computarizados que están en desarrollo en varios laboratorios, supondrán una ayuda para acelerar la cuantificación de la actividad motora y posiblemente para reconocer diversos patrones de actividad. La lectura visual de los trazados no es difícil, pero requiere dedicación y experiencia para evitar la sobreestimación de supuestas anormalidades. El patrón motor normal es extraordinariamente variable (ver más adelante) y problemas técnicos como el desplazamiento de la sonda o diversos artefactos pueden confundirse con otros patrones motores patológicos.
Convencionalmente los patrones gastrointestinales se dividen en patrón de ayunas y patrón postingesta.
La característica fundamental del patrón de ayunas es la presencia del complejo motor migratorio (CMM). El CMM consiste en la secuencia de tres fases de actividad motora que pueden definirse con fines de cuantificación de la siguiente forma: Fase I es el período de tiempo en el que se observan menos de 3 ondas de presión de una amplitud superior a 12 mmHg en un intervalo de diez minutos; Fase II cuando hay tres o más ondas de amplitud superior a 12 mmHg en diez minutos ocurriendo a una velocidad inferior a la máxima (3 ondas / minuto en el antro y 11 ondas / minuto en el duodeno y el yeyuno); Fase III cuando hay tres ondas consecutivas por minuto en el antro y once ondas consecutivas por minuto en el intestino. La actividad presiva intestinal en ayunas se analiza cualitativamente determinando el número de CMM y si se originan en el estómago o en el intestino delgado. Sin embargo, es poco frecuente registrar más de un CMM en un período de tres horas y por lo tanto, la frecuencia de CMM en estudios estándar de ayunas durante tres horas no puede considerarse como un criterio diagnóstico específico. Del mismo modo, la región donde se origina el CMM (estómago, duodeno, yeyuno) no puede considerarse como un hallazgo de importancia diagnóstica dad la gran variabilidad observada en individuos sanos. Si se pretende hace una estimación fiable de la frecuencia y el origen del CMM la duración del período de observación en ayunas deberá alargarse a ocho horas o más. En ese caso, será más práctico y tolerable realizar estudios nocturnos, cuando la fase II tiende a ser más corta y la frecuencia de la fase III es más fácil de determinar. Otros datos importantes a valorar son la velocidad y dirección de propagación del CMM.
El patrón postprandial consiste en ondas de presión fásicas irregulares y se define (en términos de frecuencia de ondas) con los mismos criterios que se aplican en la fase II de ayuno.
La duración del patrón postprandial se establece como el intervalo transcurrido entre el final de la ingesta y el inicio de la primera fase III; en nuestro laboratorio es de tres o cuatro horas tras ingerir una comida de 435 Kcal.
El análisis visual del trazado postprandial puede ser suficiente para detectar trastornos severos de la motilidad antral (generalmente hipomotilidad caracterizada por la disminución de la frecuencia y la amplitud de las contracciones). Sin embargo, debe realizarse un análisis cuantitativo para identificar anomalías más sutiles. Nosotros cuantificamos la actividad fásica antral postprandial aplicando un índice de motilidad (IM) donde IM = loge (suma de las amplitudes x número de ondas + 1)
El IM se calcula para intervalos definidos del periodo postprandial, generalmente cuatro índices secuenciales de 30 minutos, o un índice total de dos horas. Para estandarizar el lugar del antro donde se calcula la actividad presiva (la actividad varía desde la región prepilórica a la antral proximal) utilizamos siempre el canal que se halla 1 cm proximal a la actividad pilórica.
La motilidad intestinal postprandial también puede cuantificarse. Sin embargo, el cálculo manual del índice de motilidad intestinal es poco práctico debido a la gran cantidad de ondas que se producen en múltiples localizaciones. Los métodos computarizados pueden ser de gran ayuda para calcular dicho índice. De todas formas, todavía es útil la revisión visual para identificar patrones anormales.
La manometría gastrointestinal puede ayudar a determinar los tipos de patrones motores anormales que se producen en determinados trastornos motores. Sin embargo, por ahora no se han descrito patrones específicos para enfermedades específicas. Así, las alteraciones de la motilidad del tramo intestinal superior debidas a lesiones en los diferentes niveles de las estructuras reguladoras (sistema nervioso central, sistema nervioso autonómico o plexo mientérico) pueden producir patrones manométricos de características similares. Además, la relación que existe entre una alteración motora y los síntomas que expresa el paciente es muy variable. A pesar de estas limitaciones la manometría gastrointestinal puede ser útil para localizar de forma precisa la región afecta y puede ser orientativa en cuanto a su etiología.
Se han reconocido dos patrones manométricos anormales: el miogénico y el neurogénico. En el patrón miogénico, la fuerza contráctil de la musculatura del intestino está disminuída pero el control neural es normal; por lo tanto, este patrón se caracteriza por la disminución de la amplitud de las ondas y la organización normal de las distintas fases motoras.
Durante el ayuno los CMM tienen una configuración y propagación normales pero las ondas de presión son bajas. En el típico patrón miogénico, los índices de motilidad postprandial estàn disminuídos pero el número de ondas puede mantenerse en el rango de la normalidad. Ejemplos de enfermedades que producen un patrón miogénico son la esclerodermia, miopatías viscerales y algunas formas de amiloidosis.
El patrón neurogénico aparece en aquellas situaciones en que se produce una alteración del control neural del intestino. Exceptuando casos muy avanzados, la capacidad contráctil del músculo de la pared intestinal está preservada. Por lo tanto, las ondas son de amplitud normal pero se producen de forma desorganizada. Las neuropatías viscerales, que son enfermedades que afectan al sistema nervioso autonómico que controla la actividad intestinal, pueden asociarse con alteraciones de la motilidad intestinal de tipo neurogénico.
Obviamente, la diferenciación entre los patrones miogénico y neurogénico no siempre es clara y pueden existir patrones mixtos de difícil interpretación.
Las alteraciones motoras de tipo neurogénico más frecuentes, como las que ocurren en pacientes con neuropatía autonómica o pseudoobstrucción intestinal neurogénica, incluyen uno o varios de los siguientes hallazgos: Durante el período de ayunas puede haber una configuración o propagación aberrante (simultánea o retrógada) del CMM; otro signo de actividad motora alterada son las <>, no propagadas de ondas de presión fásica (duración > 2 min; amplitud < 20 mmHg; frecuencia > 10/min) o períodos mantenidos (duración > 30 min) de actividad motora intensa que ocurre sólo en un segmento del intestino delgado sin correspondencia con la actividad en niveles adyacentes (localización segmentaria).
Durante el período postprandial, los hallazgos que indican actividad motora alterada son:
Otra variedad de patrón manométrico es el llamado <> que consiste en grupos repetitivos de ondas fáica sobreimpuestas a incrementos de la presión tónica que pueden observarse tanto en el período de ayunas como en el postprandial y que se han relacionado con obstrucción mecánica del intestino delgado. Sin embargo, si este último patrón se observa sólo en periodos cortos puede corresponder a una variante de la normalidad de la fase II del CMM. Por otro lado, la ausencia de dicho patrón no excluye la obstrucción mecánica, y al contrario, obstrucciones parciales pueden asociarse con un patrón de actividad irregular desorganizada similar al patrón neurogénico descrito anteriormente.
Una form similar a este patrón (quizás más sutil) se ha descrito en pacientes con síndrome del intestino irritable pero su prevalencia y especificidad no se ha establecido todavía.