Técnicas para el estudio de la actividad motora digestiva: protocolos metodológicos

Manometría esofágica ambulatoria

Indicaciones

Pacientes afectos de dolor torácico atípico
Pacientes con disfagia
Protocolos de investigación
Grupo control: voluntarios sanos

Equipo

El equipo consta de un ordenador personal, con un microprocesador capaz de soportar la información, con una vía interfase Synectics. El software utilizado es el Multigram versión 6.01C9. El equipo de registro consta del Holter Microdigitrapper 2Mb, y la sonda con 3 microtraductores Konigsberg Instruments Inc. Modelo P31, junto con un disco óptico Sony para almacenamiento de datos.

El microdigitrapper (MD) dispone de 2 canales de pH y 3 canales de presión, con una configuración de 2Mb, y registra con una frecuencia de muestreo de 4 Hz. El MD almacena los registros de forma digital.

Metodología - Preparaciones

Se preparan 3 recipientes uno con solución buffer Synectics de pH 7,01, otro con solución de pH 1,07 y otro con agua destilada.

Se llena el tubo para calibraciones de Synectis hasta el nivel que marca 0 mmHg y sumergimos la sonda de microtraductores al menos 15 minutos.

Se inserta una batería nueva alcalina de 9 voltios en el MD.

Calibración e inicio del registro

Para iniciar un estudio nuevo, seguimos la siguiente pauta :

Borramos la información anterior almacenada en el MD.
Definimos los canales que queremos utilizar.
Ajustamos la hora.
Calibramos el electrodo de pH en soluciones tampón de pH 7,0 y 1,0 a temperatura ambiente.
Calibramos la sonda de presión, primero a 0 mmHg, para lo cual basta colocar la sonda encima de la mesa. A continuación se sumerge la sonda en el tubo de calibraciones hasta que el sensor central esté situado en la marca de 50 mmHg del tubo y comprobando que la columna de agua con la sonda dentro llegue justo a 0 mmHg, una vez calibrada la presión a 50 mmHg.
Colocamos las sondas al paciente dejando el sensor distal de presión y el electrodo proximal de pH (si es de doble canal) a 5 cm. Por encima del EEI, localizado anteriormente por la manometría convencional. Fijamos el electrodo de referencia y comprobamos que todos los canales marquen correctamente.
Inicio del registro.
Se remite al paciente a su domicilio, junto con el diario y la dieta a seguir, y las mismas normas explicadas en la práctica de la pH-metría de 24 horas.

Veinticuatro horas después y mediante el programa informático, se obtienen los resultados:

Previamente se comprueba en el Multigram los criterios del análisis:
- Establecemos los diferentes valores de calibración y parámetros para cada canal.
- El diseño del análisis
Se introduce la información en el MD.
Se introducen los datos del diario del paciente.
Se revisa el registro :
- Se establece la línea base
- Se marcan los eventos
Se imprime el informe

Variables

Las variables que evaluamos en cuanto a motilidad son:

Número de contracciones por minuto.
Amplitud de las ondas deglutorias en los tres tercios esofágicos
Duración de las ondas deglutorias en los tres tercios esofágicos % de ondas de amplitud>130 mmHg (límite superior de la normalidad del grupo de control x +-2DE).
% de ondas de duración>4,5 seg. (límite superior de la normalidad del grupo control percentil 95).
% de ondas multipico en los tres tercios esofágicos
% de ondas peristálticas : - completas; -dropped; - interrumpidas
% de ondas terciarias : - completas; - mixtas
% de ondas efectivas
% de ondas posiblemente efectivas
% de ondas inefectivas

Estos parámetros se evalúan teniendo en cuenta la totalidad de la prueba, y el periodo mientras comen, postprandial y supino, por separado.

Definición de los parámetros

Para realizar el cálculo automatizado de las diferentes variables que pueden cuantificarse en la manometría esofágica ambulatoria de 24 horas, se ha de partir de una serie de premisas para establecer si una contracción es cuantificable o no. Estas premisas vienen dadas por defecto en el programa informático y son: la amplitud y la duración de la onda y sólo se pueden modificar los valores umbral de las mismas.

Umbral de contracción: Se define como la mínima amplitud (en mm Hg) que debe alcanzar una contracción para que sea clasificada como tal. De esta forma cualquier pico que no alcance este umbral no será considerado como contracción.

Duración mínima de una contracción: El segundo criterio utilizado para definir una contracción es su duración, es decir, el tiempo (en segundos) que la contracción debe estar por encima del umbral definido.

Establecidas estas premisas los criterios utilizados por nuestro grupo de trabajo una vez analizados los valores límite de normalidad (tablas 1 y 2) son los que siguen:

Contracción: Onda de una duración mínima de 1 seg. Y una amplitud mínima de 20 mmHg.
Contracción de elevada amplitud: Aquellas cuya máxima amplitud exceda del umbral de amplitud máxima de 125 mmHg.
Contracción de larga duración: Contracciones que exceden los 4 segundos.
Artefacto: Es una onda que excede el umbral de amplitud, pero no cumple con los criterios de duración especificados en las constantes del sistema.
Ondas multipico: Una contracción multipico es aquella en que la amplitud puede incrementarse varias veces mientras aún está por encima del umbral de contracción, y que los picos adicionales tengan una amplitud al menos del 50% del pico primario y una duración de al menos 1 seg.
Secuencia de onda: Complejo de ondas motoras que aparecen al menos en dos canales, sea cual sea su relación temporal. Para definir si son peristálticas o no utilizamos el "pico" de las ondas y no el inicio de las mismas.
Ondas peristálticas: Secuencia de ondas donde una contracción discurre después de otra. Para que sea considerada como tal, el intervalo entre picos (+) debe cumplir el siguiente requisito (0,30 seg < + < 5,00 seg.).
Ondas peristálticas fallidas ("dropped"): Contracción de amplitud < 20 mm Hg en un canal, con amplitud > 20 mm Hg en los canales proximales y/o distales.
Ondas peristálticas interrumpidas: Contracción de amplitud >20 mm Hg en los canales proximales y < 20 mm Hg en 1 o más canales distales.
Ondas simultáneas: Es una secuencia de ondas captadas en canales contiguos al mismo tiempo o con un intervalo de tiempo corto (-0,10 seg. < t < 0,30 seg). El límite inferior viene dado por defecto en el programa informático, y es inamovible, pese a que no parece lógico que se repita el mismo criterio cuando se cuantifican las ondas retrógradas. Sería más lógico que el límite inferior se situase en - 0,10 seg./li>
Ondas simultáneas mixtas: Es una secuencia de ondas simultáneas solo en dos canales consecutivos, bien sean los superiores o los inferiores.
Ondas retrógradas: Es una secuencia de ondas que se inician en los registros más distales y progresan hacia los proximales. Los intervalos definidos son -0,60 < t < -0,10 seg.

Con estos criterios se consideran:

Ondas efectivas aquellas en que la peristalsis es completa y la amplitud por encima de los límites marcados.

Ondas probablemente efectivas las que presentan una peristalsis completa pero la amplitud inadecuada.

Son ondas inefectivas las que presentan una peristalsis incompleta o la ausencia de la misma. De la infinidad de variables que proporciona el programa informático las que se considera de mayor utilidad son las que se exponen a continuación:

Amplitud de las ondas deglutorias en los 3/3 esofágicos.
Duración de las ondas deglutorias en los 3/3 esofágicos.
% de ondas de amplitud > 125 mm Hg (límite superior de la normalidad del grupo control x ± 2 DE)
% de ondas de duración > 4,0 seg. (límite superior de la normalidad del grupo control x ± 2 DE)
Número de contracciones por minuto
% de ondas peristálticas: - completas - fallidas - interrumpidas
% de ondas terciarias: - completas - mixtas
% de ondas multipico en los 3/3 esofágicos.
% de ondas efectivas.
% de ondas probablemente efectivas.
% de ondas inefectivas.

Estos parámetros se evalúan teniendo en cuenta la totalidad de la prueba, el período mientras comen, el período postprandial (180 minutos), en bipedestación y supino.

Para correlacionar la sintomatología del paciente con el trazado manométrico el período ventana escogido va desde 2 minutos antes de la hora en la que el paciente anota en su diario y/o pulsa el botón de eventos registrados hasta 5 minutos después o hasta la hora en que haya finalizado el síntoma si este tenía una duración superior a 5 minutos.

Tabla 1. Valores obtenidos en el grupo control* - En las variables analizadas (X +- DE)

	TOTAL	COMIDA	POSTPR.	ERGUIDO	SUPINO
Amplitud 1/3 sup.	52 +- 9	61 +- 11	50 +- 10	50 +- 9	50 +- 9
Amplitud 1/3 med.	64 +- 15	79 +- 19	61 +- 18	60 +- 16	69 +- 15
Amplitud 1/3 inf.	72 +- 17	83 +- 21	70 +- 18	69 +- 17	77 +- 21
Duración 1/3 sup.	2 +- 0	2 +- 0	2 +- 0	2 +- 0	2 +- 0
Duración 1/3 med	2 +- 0	2 +- 0	2 +- 0	2 +- 0	3 +- 0
Duración 1/3 Inf	2 +- 0	3 +- 0	2 +- 0	2 +- 0	3 +- 0
nº Contrac/minuto	1+- 0	3 +- 1	1 +-0	1 +-0	0 +-0
Ondas peristálticas	84 +- 7	91 +- 5	84 +- 7	84 +- 8	78 +- 10
O.P completas	70 +- 10	73 +- 9	71 +- 12	71 +- 12	58 +- 14
O.P. fallidas	8 +- 4	10 +- 6	8 +- 5	8 +- 5	9 +- 5
O.P. Interrumpidas	22 +- 8	17 +- 6	21 +- 9	21 +- 10	33 +- 13
Ondas terciarias	16 +- 7	9 +- 5	16 +- 7	16 +- 8	22 +- 10
O.T. completas	13 +- 7	11 +- 9	14 +- 9	15 +- 9	7 +- 6
O.T. mixtas	87 +- 7	89 +- 9	86 +- 9	85 +- 9	93 +- 6
Ondas efectivas	51 +- 13	60 +- 12	52 +- 16	52 +- 15	41 +- 13
Ondas inefectivas	42 +- 11	33 +- 10	40 +- 13	40 +- 13	55 +- 13

Tabla 2. Límites superior e inferior de la normalidad (Intervalo de confianza del 95%)

	TOTAL	COMIDA	POSTPR.	ERGUIDO	SUPINO
Amplitud 1/3 sup.	34-69	39-83	29-71	31-69	31-68
Amplitud 1/3 med.	34-94	41-116	26-97	29-91	38-99
Amplitud 1/3 inf.	39-105	42-124	35-105	36-103	36-118
Duración 1/3 sup.	1,4-2,6	1,7-3,1	1,2-2,7	1,3-2,6	1,4-2,8
Duración 1/3 med	1,4-3,0	1,7-3,5	1,2-3	1,2-2,9	1,6-3,6
Duración 1/3 Inf	1,5-3,3	1,7-3,4	1,3-3,5	1,4-3,2	1,6-4,1
nº Contrac/minuto	0,5-1,5	1,3-3,9	0,1-1,9	0,3-2	0,1-0,8
Ondas peristálticas	70-97	81-100	70-98	69-99	58-97
O.P completas	49-90	55-91	47-95	47-95	31-85
O.P. fallidas	0-17	0-22	0-18	0-17	0-19
O.P. Interrumpidas	5-39	4-30	3-40	0,5-41	6-60
Ondas terciarias	3-30	0-19	1,6-29	1-31	3-42
O.T. completas	0-27	0-28	0-33	0-32	0-18
O.T. mixtas	73-100	72-100	67-100	68-100	81-100
Ondas efectivas	26-76	36-84	21-83	22-82	16-66
Ondas inefectivas	19-64	12-54	15-65	14-66	28-81

Limpieza de las sondas

Lavado con agua.
Se sumergen en glutaraldehído al 2% durante 10 minutos.
Lavado con agua.