Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Se usa una sonda de 200 cm. de longitud compuesta por 1 ó 3 catéteres de registro con orificio distal en situación lateral.
Existen dos variantes, la sonda compuesta por 3 catéteres y la de 1 solo catéter.
Sonda de tres luces
Los dos modelos habitualmente utilizados, aún siendo similares, presentan algunas peculiaridades de interés.
En la sonda biliar los 3 orificios distales se perfunden y sirven para el registro simultáneo. En la sonda pancreática se perfunden 2 para registro y el tercero sirve para aspirar el líquido perfundio.
En ambos tipos de sonda existe una variante que permite el uso de una guía para facilitar la cateterización de la papila de Vater. La guía se introduce a través de un orificio situado en la posición más distal de la sonda, por debajo de los orificios de registro. La disposición de este orificio adicional hace que los orificios de registro estén más alejados del extremo final.
Catéter de una luz
Fue el primero que se usó para los registros de motilidad del esfinter de Oddi, preparado manualmente a partir de un catéter convencional de opacificación retrógada.
El que está disponible en el comercio (Arndorfer Inc.) es un catéter único radiopaco de teflón de 200 cm. de longitud, 1.7 mm. de diámetro externo y 0.8 mm. de diámetro interno con orificio distal lateral (0.8 mm.), situado a 4 mm. del extremo final. También posee marcas en la extremidad distal que en este caso están separadas 3 mm. entre sí.
Catéter con microtransductor incorporado
Existe un prototipo de estas características que todavía no se ha incorporado para uso rutinario en la práctica clínica.
El convencional en uso para colangiopancreatografía retrógada endoscopica (CPRE).
Es deseable disponer de videoendoscopio que hace posible que durante el procedimiento puedan mantener un control visual tanto el endoscopista como el manometrista.
Solo está permitida la sedación suave con diazepam (dosis total 5-15 mg. i.v.) que ha demostrado no afectar la motilidad del esfinter de Oddi.
Aunque no es aconsejable, si es imprescindible para obtener la cateterización de la papila de Vater, se puede administrar glucagón (i.v) avalados por el efecto muy transitorio del mismo sobre la motilidad esfinteriana. En este caso el registro de motilidad debe esperar a que se extinga el efecto del glucagón (2-5 minutos suele ser suficiente).
Procedimiento
Se efectúa bajo control endoscópico, pasando el catéter por el canal del duodenoscopio. El estudio manométrico de esfínter de Oddi exige una labor en equipo con perfecta compenetración entre el endoscopista y el manometrista. La situación correcta del catéter se efectúa con las instrucciones que recibe el primero del segundo, en función de las características del registro. La incorporación de la videoendoscopia ha permitido una mayor participación del manometrista en la evaluación y control de la situación del catéter.
La cateterización corresponde al endoscopista que intenta dirigir el catéter hacia el conducto deseado (clolédoco o Wirsung) o consecutivamente a uno y al otro si se ha programado el registro de los dos segmentos esfinterianos. Evita forzar el catéter provocándole angulaciones. Durante todo el tiempo exploratorio el endoscopista se preocupa por mantener correcta la posición del catéter, advirtiendo al manometrista de cualquier incidencia que se produzca (movimientos respiratorios bruscos, náuseas, etc.) y en especial de todo aquello que conlleve el desplazamiento del catéter de su correcta situación.
Control de la situación del catéter. Para verificarla se pueden usar tres métodos:
Otra posibilidad es obtener el registro y al final del mismo verificar mediante opacificación la vía que se ha cateterizado.
Registro de la presión duodenal
Se obtiene situando el catéter en la proximidad de la papila de Vater y después de realizar el registro manométrico del esfínter de Oddi.
Para obtener un registro continuo se adapta un catéter de una sola luz a la cara lateral del duodenoscopio, dejando su extremo distal por encima de la zona móvil del mismo.
Registro de la presión del conducto excretor
Se efectúa introduciendo todos los orificios de la sonda en el conducto, por encima del segmento esfinteriano. Es suficiente un registro estable de 2-3 minutos.
Registro del esfínter de Oddi
Con todos los orificios de registro de la sonda introducidos en la vía excretora por encima del segmento esfinteriano, el endoscopista a solicitud del manometrista retira la sonda lentamente (de 2 en 2 mm.) tomando como referencia las marcas que existen en el extremo distal de la misma. Cuando se identifica el patrón motor del esfínter se mantiene la sonda en el punto donde éste se registra de manera estable con los 3 orificios o en su defecto con 2 de ellos.
El estudio de la presión basal requiere un registro estable de, al menos, 2 minutos, siendo óptimo cuando se efectúa durante 3-5 minutos. El estudio de la frecuencia de las ondas fásicas requiere un tiempo de registro de, al menos, 3 minutos con el papel a una velocidad de 5 cm/seg. o similar. El análisis de la transmisión de lasondas resulta más fácil a mayor velocidad del papel.
Si es posible, es aconsejable duplicar el registro con una segunda retirada de la sonda.
Pruebas de provocación
*Colecistoquinina.
Se inyecta por vía iv. CCK (20ng/kg de CCK-8 ó 0.40 IDU/kg de CCk-33) y se valora el efecto, que se produce rápidamente. En general es suficiente valorar el registro durante 3-5 minutos inmediatamente antes y después de la administración de la CCK.
En condiciones normales se inhibe la motilidad esfinteriana. La respuesta paradójica (incremento de la presión basal y frecuencia de las ondas fásicas) indica disfunción por discinesia. La falta de respuesta, es decir ausencia de inhibición motora sugiere disfunción por estenosis.
Momento del estudio manométrico
Si el estudio radiológico mediante opacificación retrógrada y el registro manométrico se programan en un tiempo exploratorio y si se reafirma la sospecha de disfunción programar el estudio manométrico, con la posibilidad de tratamiento endoscópico, para un segundo tiempo exploratorio pasados 2-7 días.
El catéter se limpia mediante lavado con agua de sus superficies interna y externa.
Después se esteriliza como los convencionales de la CPRE (óxido de etileno a 54-55ºC).
Se determina la presión espiratoria (mmHg) tomando como referencia la atmosférica.
Se cuantifica (mmHg) tomando a la presión duodenal como referencia. La presión normal es de unos 15 mmHg.
Presión basal
Se expresa como el gradiente presivo (mmHg) que representa respecto a la presión duodenal.
El esfínter tiene una longitud de 8-12 mm. y su presión normal es de 20 mmHg aproximadamente.
Ondas fásicas
Se cuantifican cuatro parámetros:
Expresión de valores
Todos los valores se determinan y se explicitan para cada catéter de registro. Como los valores finales se dan las medias calculadas de entre los valores obtenidos por todos los catéteres y todas las retiradas. Se concretan los valores explicitando el conducto excretor y segmento esfinteriano que se ha estudiado y en caso de ser los dos se expresan de manera individual.
La manometría biliar endoscópica es la prueba de elección para el diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi; además sirve para la selección de pacientes para la terapéutica. Por tanto, su indicación fundamental y exclusiva en la práctica clínica se concreta a pacientes con sospecha formal de disfunción del esfínter de Oddi, esto es, la existencia de un síndrome clínico característico (dolor episódico que sugiere origen biliar o pancreático, con o sin elevación de GPT, GOT, fosfatasa alacalina, amilasa) en ausencia de litiasis, pancreatopatía u otra alteración que explique el cuadro clínico. La indicación de manometría endoscópica del esfínter de Oddi se convierte en imprescindible cuando su resultado es además de diagnóstico, criterio para la indicación de esfinterotomía (endoscópica o quirúrgica).
La prueba no está extenta de riesgo por el desarrollo de pancreatitis, siendo mucho más frecuente cuando se cateteriza el conducto pancreático que el colédoco. El riesgo se minimiza usando el catéter que permite aspiración edel líquido perfundido, haciéndolo recomendable para su uso convencional cuando se pretende cateterizar el conducto pancreático.