Acalasia esofágica

¿Qué es el esófago?

Es la parte del tubo digestivo que une la boca (faringe) con el estómago.

Su función principal es permitir y facilitar el tránsito (paso) al estómago de lo que tragamos (alimentos, agua, saliva, medicamentos, etc.).

¿Cómo lo hace?

Por la motilidad (contracciones) que genera la musculatura del esófago.

Por una parte tiene un músculo en sus extremos superior e inferior (esfínteres) que actúa como una válvula (cierra/abre) para impedir/permitir el paso desde la boca (esfínter esofágico superior) y al estómago (esfínter esofágico inferior).

Por otra parte, entre estos dos esfínteres todo el esófago (cuerpo del esófago) tiene una musculatura que al contraerse hace avanzar el material tragado en sentido descendente.

En estado de reposo (cuando no tragamos) los esfínteres están contraídos (cerrados) y la musculatura del cuerpo del esófago relajada. Al tragar los esfínteres se relajan (abren) y se contrae la musculatura del cuerpo del esófago de manera coordinada.

¿Qué es la acalasia esofágica?

Es una enfermedad debida a una alteración de su motilidad: el esfínter esofágico inferior no se relaja (no se abre al tragar) por lo que impide (obstruye) el paso de lo que tragamos hacia el estómago y el cuerpo del esófago se contrae mal (no propulsando lo que tragamos), quedando retenido en el esófago.

¿Porqué se produce?

Se sabe que es un mal funcionamiento de la musculatura del esófago (trastorno de la motilidad), por alteración de las estructuras nerviosas de la pared del esófago, pero no se conoce la causa de este trastorno (etiología).

¿Qué siente el paciente?

Tiene dificultad al tragar (disfagia) con sensación detención (paro del bocado). La retención en el esófago provoca retorno de la comida a la boca (regurgitación) que característicamente no es ácida y con frecuencia se presenta cuando está tumbado apareciendo tos nocturna. Algunos pacientes también tienen dolor en el pecho. La perdida de peso indica que estamos ante una acalasia evolucionada.

¿Cómo se trata?

No se puede corregir el trastorno de la motilidad porque no conocemos la causa. El tratamiento que tenemos suprime o al menos alivia los síntomas. Se basa en anular la obstrucción que causa el mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior para facilitar el paso al estómago de lo que se traga.

Hay cuatro alternativas:

1. Medicamentos que relajan (abren) el esfínter esofágico inferior (bloqueantes de los canales del Calcio y nitritos). Se toman antes de empezar una comida. Son muy poco efectivos. Los antidepresivos triciclicos como al Amitriptilina también se pueden usar en el caso de dolor torácico.
2. Toxina botulínica (BoTox). Se inyecta en la zona del esfínter esofágico inferior (cardias) situado en la unión del esófago con el estómago, bajo control por endoscopia. Tiene mucha eficacia pero es transitoria (unos 6 meses), pero puede repetirse el tratamiento aunque con el tiempo se pueden desarrollar anticuerpos que la hacen ineficaz. Es más útil en acalasia tipo II.
3. Dilatación forzada del cardias. Se realiza situando un balón a nivel del esfínter esofágico inferior (cardias) que se distiende insuflando aire a presión. Es efectiva en muchos pacientes (alrededor del 60-80%), precisando de 1 a 3 sesiones. Tiene riesgo de rotura del esófago (alrededor del 2% de los casos) que puede precisar tratamiento quirúrgico. Es más util en acalasia tipo II, y poco eficaz en la tipo I, siendo nada eficaz en la tipo III.
4. Tratamiento quirúrgico. Se cortan las fibras del esfínter esofágica inferior (cardiomiotomía) para reducir su fuerza de cierre. Es el tratamiento más efectivo hasta la llegada del POEM. Se suele asociar a funduplicatura de Dor porque es invariable la aparición de RGE. Es útil en la acalasia tipo I y II, precisando una miotomía ampliada por vía transtorácica hasta cayado aórtico en la tipo III.
5. POEM (miotomia endoscópica peroral). Es la última técnica incoorporada y es la más eficaz en todos los tipos de acalasia, por encima del tratamiento quirúrgico sobre todo en la tipo III. Su principal complicación es el RGE, pero suele ser controlar bien con el uso de IBPs.

La dilatación forzada y sobre todo el POEM son los tratamientos de elección en la actualidad. La cirugía se suele usar aún en centros en los que no se usa el POEM. También se pueden aplicar de manera secuencial (primero dilatación y después POEM). La inyección de BoTox se aplican a los pacientes que tienen riesgo quirúrgico elevado o contraindicación para las otras dos opciones o en aquellos que pueda existir duda sobre la eficacia de la miotomía.