Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
Yaiza Altuzarra Ranedo, Laura García Pravia, Marta Aparicio Cabezudo, Ana Zatarain Vallés, Constanza Ciriza de los Ríos
Unidad de Motilidad Digestiva del Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Introducción
La incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida involuntaria de heces o gases. La causa más frecuente de incontinencia fecal en las mujeres sanas es el traumatismo de etiología obstétrica, conocido por sus siglas en inglés OASIS.
La clasificación descrita por Sultan y aceptada por el Royal College de Obstetricia y Ginecología clasifica los desgarros perineales en cuatro grados, subdividiendo el tercer grado en tres subgrupos como muestra la siguiente tabla (Tabla 1) (1,2).
Presentamos el siguiente caso clínico en el que se recalca la importancia de la manometría anorrectal en el diagnóstico de lesiones perineales de etiología obstétrica.
Tabla 1. Clasificación de lesiones esfinterianas de origen obstétrico.
Caso Clínico
Mujer de 38 años, G2A1P1, que presenta desgarro del canal anal tipo 3C de la clasificación de OASIS tras la fase de expulsión, por lo que se realiza esfinteroplastia con solapamiento por parte de cirugía general en un mismo tiempo el 6 de marzo de 2024. La paciente, a pesar de la cirugía, persiste con incontinencia anal (gases).
En el examen anorrectal se identifica una cicatriz desde introito hasta el esfínter anal y colpocele que sobresale introito vaginal. En el tacto rectal se aprecia un esfínter hipotónico e hipocontráctil con hemorroides internas y rectocele. Se completa el estudio con ecografía endoanal donde se objetiva defecto de 136º de esfínter anal interno (EAI) y defecto parcial del 50% de esfínter anal externo (EAE). Dados los hallazgos, presentando la paciente incontinencia a gases, se decide realizar manometría anorrectal de alta resolución 3D para estudio de función anorrectal con los siguientes resultados (Figuras A, B, C): presión basal del canal anal disminuida con presión media de 25.3 mmHg (normal 70-110 mmHg) y marcada asimetría; y presión de máxima contracción voluntaria ineficaz con un incremento presivo de 34.3 mmHg sobre la presión basal con presión de máxima contracción de 63.6 mmHg (normal > 110 mmHg).
Figura A. Imagen de manometría de alta resolución 3D. Cilindro de presión en el que se observa un defecto presivo (flecha) a nivel de la pared anterior que condiciona importante hipotonía en reposo.
Figura B. Imagen de manometría de alta resolución 3D. Cilindro de presión en el que se observa un defecto presivo (flecha) a nivel de la pared anterior durante la maniobra de contracción.
Figura C. Imagen de manometría de alta resolución 3D. Cilindro de presión en el que se sigue observando falta de contractilidad en la zona anterior del canal anal durante la maniobra defecatoria (flecha roja); también se observa en la parte superior una zona de presión más elevada que corresponde con un rectocele (flecha amarilla) presentado por la paciente.
Discusión
Las lesiones obstétricas del esfínter anal son complicaciones que ocurren con relativa frecuencia, y que paradójicamente, en numerosas ocasiones son infra diagnosticadas por la baja sospecha de las mismas. Contribuyen al aumento de morbilidad a corto plazo y son un factor de riesgo importante para la posterior pérdida del control de esfínteres en las mujeres. Es fundamental el diagnóstico precoz de estos desgarros esfinterianos para poder prevenir o reducir la aparición de problemas de incontinencia fecal.
La manometría anorrectal de alta definición puede ser de gran utilidad en estos casos, gracias a la obtención de imágenes en forma de cilindros de presión del canal anal, que nos permiten localizar los defectos presivos y posicionarlos anatómicamente (3).
La mayor parte de estas pacientes podrán beneficiarse del tratamiento conservador con biofeedback anal o técnicas de neuroestimulación, que se encuentran actualmente en desarrollo, en aquellas no candidatas o en quienes ha fallado el biofeedback. La neuroestimulación se basa en la aplicación de estímulos eléctricos de baja intensidad para modular la actividad neuromuscular y favorecer la recuperación del control esfinteriano. Hay diferentes técnicas como la estimulación del nervio tibial posterior, o del nervio sacro para los casos de incontinencia fecal más grave (4,5).
Solo un número muy limitado de pacientes, precisarán una reparación secundaria del esfínter externo, siendo la técnica de elección la esfinteroplastia con solapamiento (6)
1. Folch M, Parés D, Carreras Collado R. Aspectos prácticos en el manejo de las lesiones obstétricas perineales de tercer y cuarto grado para minimizar el riesgo de incontinencia fecal. Cir Esp 2009; 85(6): 341-347
2. Roper, J.C., Thakar, R., Hurt, K.J. et al. Diagnosis, management and training in perineal trauma: a UK national survey of obstetricians. Int Urogynecol J 34, 2873–2883 (2023)
3. Sánchez César J, Aparicio Cabezudo M, Ciriza de Los Ríos C. Three-dimensional Anorectal Manometry in a Patient With Passive Fecal Incontinence and a History of Complex Perianal Fistula Treated With Fistulectomy. J Neurogastroenterol Motil 2024;30:515
4. Thaha MA, Abukar AA, Thin NN, Ramsanahie A, Knowles CH. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015
5. Fernando, R. J., Sultan, A. H., Kettle, C., & Thakar, R. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. In Cochrane Database of Systematic Reviews (Vol. 2013, Issue 12). (2013)
6. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Progresos de obstetricia y ginecología: revista oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, ISSN 0304-5013, 2020;63(01):48-53
