Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
Verónica Patiño Delgadillo, Guillermo Martínez, Constanza Ciriza de los Ríos
Unidad de Neurogastroenterología y Motilidad Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid.
Introducción
La disinergia defecatoria es un trastorno funcional en el que no hay coordinación entre el esfuerzo abdominal y la relajación del esfínter anal al defecar. Esto provoca una contracción paradójica o una relajación insuficiente del esfínter, lo que suele causar estreñimiento crónico y puede ser resistente al tratamiento habitual (1,2).
Se clasifica en cuatro tipos según la manometría anorrectal, dependiendo de la presión rectal y la respuesta del esfínter (3):
El diagnóstico no puede basarse en una sola prueba; requiere al menos dos pruebas fisiológicas anormales en el contexto clínico. La Clasificación de Londres considera insuficiente una alteración aislada en manometría, que debe confirmarse con otras pruebas como el test de expulsión del balón (1,2,4). Nuevas técnicas como EndoFLIP aportan información adicional sobre las propiedades del canal anal y pueden mejorar la comprensión y el tratamiento del trastorno (5).
Caso clínico
Se presenta el caso de una mujer de 23 años, sin antecedentes relevantes, con estreñimiento crónico de larga evolución. Refería esfuerzo defecatorio excesivo, sensación de evacuación incompleta, necesidad ocasional de digitación y dolor anal asociado, con una frecuencia de una deposición semanal dependiente de laxantes estimulantes. A pesar de la consistencia blanda de las heces (Bristol 5–7), persistía la dificultad evacuatoria y no había respuesta a las medidas convencionales.
La manometría anorrectal mostró un patrón compatible con disinergia defecatoria tipo I, con adecuada presión intrarrectal y contracción paradójica del esfínter anal (figura 1). La evaluación mediante EndoFLIP (volumen de 40 mL) evidenció disminución de la distensibilidad anal durante el intento defecatorio, en concordancia con los hallazgos manométricos (figura 2 c). Finalmente, el test de expulsión del balón fue patológico, al no lograrse la expulsión en el tiempo normal (<1 minuto).
Discusión
La disinergia defecatoria tipo I se caracteriza por una adecuada presión intrarrectal durante el esfuerzo, pero con contracción paradójica del esfínter anal, lo que impide una evacuación eficaz por una alteración en la coordinación neuromuscular (3).
En el caso descrito, los síntomas y pruebas funcionales fueron compatibles con este subtipo, confirmándose mediante manometría anorrectal. El uso de EndoFLIP aportó información adicional al mostrar una menor distensibilidad anal, sugiriendo mayor rigidez del canal anal y reforzando la interpretación fisiopatológica (5). Aunque la evidencia sobre EndoFLIP aún es limitada, algunos datos sugieren que la distensibilidad anal medida con un volumen discriminativo de 40 ml podría tener mejor rendimiento diagnóstico que parámetros defecatorios de la manometría anorrectal de alta resolución, como el porcentaje de relajación anal y el gradiente rectoanal (6). Además, en casos de discordancia diagnóstica entre la manometría y el test de expulsión del balón, EndoFLIP podría actuar como prueba confirmatoria. La concordancia entre estas técnicas resalta el valor de su uso combinado.
Figura 1: Maniobra defecatoria alterada: A) Manometría anorrectal de alta resolución (MAR) en modo topográfico B) Trazos convencionales de MAR. Se visualiza adecuada presión intrarrectal y contracción paradójica del esfínter anal.
Figura 2: Índice de distensibilidad (ID), diámetro mínimo y presión dentro del balón con volumen de 40 mL en reposo, con la contracción voluntaria y la maniobra defectoria. En la maniobra defecatoria (figura 2c), se observa que el índice de distensibilidad (ID), el diámetro mínimo y la presión intrabolo son muy similares a los registrados durante la contracción voluntaria (figura 2b). Asimismo, la morfología dinámica del canal anal resulta comparable en ambas maniobras, lo que es compatible con un trastorno defecatorio y concordante con los hallazgos obtenidos en la manometría.
