Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
José Francisco Suárez Crespo, Blanca Serrano Falcón, Miguel Ruiz-Cabello Jiménez.
Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Caso clínico.
Paciente de 62 años que consulta por presentar desde hace unos meses disfagia intermitente con sólidos y sobre todo líquidos, sin dolor torácico.
Está diagnosticado desde hace varios años de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con episodios de pirosis y en ocasiones regurgitación nocturna. En una endoscopia de hace 2 años fue diagnosticado de esofagitis péptica grado B y desde entonces toma IBPs con buen control de la clínica de reflujo. Como antecedentes destaca la toma opiáceos desde hace unos 9 meses, por un dolor lumbar de difícil control.
Se realiza nueva endoscopia digestiva alta que es normal. Tras descartar complicaciones de su ERGE, se solicita manometría esofágica con impedanciometría. En esta se aprecia una peristalsis ineficaz con mala reserva contráctil esofágica; pero lo que llama la atención es la presencia de relajaciones tardías del esfínter esofágico inferior (EII) (figura 1) que generan, cuando se presentan, una clara retención del bolo a nivel esofágico (figura 2), siendo esto más evidente durante el test de degluciones múltiples en el que vemos de forma manifiesta esta alteración motora del EEI (figura 3 y 4). Sin embargo, al ser este hallazgo intermitente, cuando calculamos el IRP medio de las 10 degluciones es de 10.5 mmHg/4s, por lo que no reúne todos los criterios de obstrucción al flujo en la unión esófago-gástrica según Chicago v 4.0, pero en cualquier caso es más que evidente que esta es la causa más probable de su disfagia y que la causa son los opiáceos.
Se le ha recomendado la suspensión de los opioides y está pendiente de revisión en consulta para valorar evolución
Discusión.
Los opiáceos provienen directamente de la planta de la amapola adormidera o Papaver somniferum (como la morfina y la codeína), mientras que los opioides son una clase más amplia que incluye opiáceos semisintéticos (como la heroína y oxicodona) y sintéticos (como el fentanilo, metadona y tramadol). Todos imitan a nivel cerebral a las endorfinas, aliviando el dolor severo, pero esto también conlleva un alto riesgo de dependencia y efectos secundarios, siendo los del sistema gastrointestinal ampliamente reconocidos en la literatura. Estos parecen estar mediados a través de los receptores propios localizados en los plexos mientéricos de Auerbach y submucoso de Meissner, siendo el estreñimiento tal vez el más conocido.
Más recientemente y avalado por el uso de la manometría de alta resolución, se ha descrito la disfunción esofágica Inducida por opiáceos (OIED, siglas del inglés: Opioid-Induced Esophageal Dysfunction) y que se cree que se produce por un mecanismo diferente, como son las interferencias en las señales inhibitorias implicadas en el control de la motilidad esofágica a través de la vía del óxido nítrico, lo que permite estímulos excitatorios descontrolados de la musculatura esofágica. Así la OIED puede aparecer como espasticidad y relajaciones incompletas del EEI on obstrucción al flujo en la unión esófago-gástrica, espasmo esofágico distal, esófago hipercontráctil, presurizaciones espasmódicas durante los test de degluciones múltiples e incluso acalasia tipo III. Este efecto parece dosis dependiente (es decir que es más frecuente cuanto más altas sean las dosis que se toman), y también es más frecuente con opioides más potentes (parece menos frecuente con el tramadol que con la oxicodona o hidrocodona, por ejemplo).
En muchos de los casos la suspensión de los opiáceos revierte las alteraciones motoras, pero esta opción que parece un remedio fácil, se convierte en un grave problema en la práctica clínica diaria, ya que muchos de estos pacientes se ha creado una gran dependencia, siendo prácticamente imposible su retirada.
La inyección de Toxina Botulínica en los casos en los que solo se afecta el EEI puede ser una opción transitoria y poco invasiva; siendo otra opción de tratamiento, tanto si existe afectación del EEI como del cuerpo esofágico, el POEM, pero siempre en casos bien seleccionados y con manifestaciones clínicas graves ya que sus resultados a veces no son tan buenos como en los trastornos motores primarios.
El uso de medicación PAMORA (siglas en inglés de antagonistas periféricos de los receptores de los opioides), ampliamente usados en el estreñimiento crónico por opiáceos y opioides, no está descrito en la literatura como opción de tratamiento. Estos actúan sobre los receptores de los opiáceos pero no sobre las neuronas nitrinérgicas del esófago, que es donde parece radicar el problema; no obstante se precisa investigación sobre esta opción de tratamiento en este contexto clínico.
1.- Sáez- González E, Díaz-Jaime FC, García-Morales N, Herreras-López J, Ortiz V, Ortuño J, Garrigues V. Obstrucción funcional de la unión esófago-gástrica inducida por opiáceos. Gastroenterología y Hepatología. 2017, 40 (4): 296-298.
2.- Snyder DL, Marcelo MF. Opioid-induced esophageal dysfunction. Curr Opin Gastroenterol. 2020;36(4): 344-350
3.- Balko RA, Katzka DA, Murray JA, Alexander JA, Mara KC, Ravi K. Same-day opioid administration in opiate naïve patients is not associated with opioid-induced esophageal dysfunction (OIED). Neurogastroenterology and Motility. 2021, 33 (5): e14059
4.- Alcalá-González LG, Jiménez-Masip A, Relea-Pérez L, Barber-Caselles C, Barba-Orozco E. Opioid-induce esophageal dysfunction, prevalence and manometric findings. Rev Esp Enferm Dig. 2022, 114 (1): 16-21
5.- Snyder DL, Marcelo MF. Impact of opioids on esophageal motility. Neurogastroenterol Motil. 2023 May;35(5): e14587
