Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
Juan Antonio Hernani Álvarez, Lidia Campos Gonzaga, Alejandro Benavente Oyega, Gloria León Sanjuan
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Jerez de la Frontera, Cádiz
Introducción
El esófago hipercontráctil (EH) es un trastorno poco común de la dismotilidad esofágica con una presentación clínica variable y curso natural que generalmente conduce a un desafío en su diagnóstico y tratamiento. La manometría de alta resolución (MAR) es la prueba gold estándar. Según la reciente clasificación de Chicago v.4.0. se considera un trastorno de peristalsis sin obstrucción al flujo de salida de la unión esofagogástrica (OFUEG), aunque en la actualidad se debate la coexistencia de ambos hallazgos manométricos.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 58 años con sintomatología predominante de disfagia de larga data sin datos de organicidad y dolor torácico no cardiogénico, con estudio endoscópico sin hallazgos relevantes, sugiriendo como primera posibilidad un trastorno funcional. Dada la refractariedad al tratamiento médico inicial con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y procinéticos, y ante síntomas esofágicas no explicados, se amplió estudio con MAR, con el resultado de más de un 20% de ondas hipercontrátiles con contractibilidad distal integrada (DCI) por encima de 8.000 mmHg/cm/seg y contracciones prolongadas repetidas siendo la onda de mayor contracción de 28.673 DCI, hallazgos sugerentes de EH. No obstante se halló una OFUEG definido como un valor de IRP>15 mmHg. Se planteó inicialmente terapia farmacológica oral con antagonistas del calcio (Diltiazem) y como alternativa medidas invasivas sobre el esfínter esofágico inferior (POEM/Toxina botulínica).
Figura 1. Manometría de alta resolución. Evidenciamos una DCI media de 6651.8 mmHg/cm/seg con más de un 20% de ondas con DCI por encima de 8000 mmHg, siendo la onda de mayor amplitud de 28.673 durante el registro, además de una presión residual del esfínter inferior por encima del límite superior de la normalidad (15 mmHg).
Figura 2: Manometría de alta resolución: Onda de deglución de mayor amplitud de contracción distal con una DCI de 28.673 durante el registro, con una morfología de onda de “Esófago en martillo” (Jackhammer).
Figura 3: Manometría de alta resolución: de nuevo una onda hipercontráctil con un DCI por encima de 8.000 mmhg/cm/seg. Durante el registro se evidenció 20% de ondas semejantes.
Figura 4: Manometría de alta resolución: Se representa un índice de relajación del esfínter esofágico inferior por encima de 15 mmHg, y una disfunción del EEI.
Figura 5: Test de deglución rápida con volumen de 100 ml de aguda. No se identifican ondas satisfactorias sino ondas terciarias patológicas
Discusión
La disfagia es un síntoma común en las consultas de aparato digestivo. Requiere de una anamnesis dirigida en busca de síntomas de alarma que obliguen a descartar una enfermedad orgánica mediante un estudio endoscópico o pruebas radiológicas, y una vez descartada se debe plantear un estudio funcional.
El EH tiene una prevalencia entre un 1,5-3% de los trastornos de motilidad esofágica hallados en la MAR. Predomina en mujeres, de mediana edad (60), siendo el síntoma predominante la disfagia (72%) seguido de pirosis (42%) y dolor torácico (36%). Presentar una clínica compatible es primordial en la sospecha inicial. Tal es su importancia que Chicago4 hace hincapié en la necesidad de presentar una sintomatología compatible junto a una manometría sugerente para realizar un diagnóstico concluyente.
La clasificación de Chicago tiene como única finalidad servir de guía, no como diagnóstico de certeza. En un estudio observacional retrospectivo canadiense dirigido por Marianne Clement et al que incluyó a 1099 pacientes con MAR, se identificó un subgrupo de pacientes con obstrucción al flujo de salida de la UEG (definido como IRP>15) que cumplía criterios manométricos de EH (>20% de ondas con DCI>8.000). Ello sugiere un posible papel de la obstrucción de la UEG en la patogénesis del EH, como “ondas de lucha” del cuerpo esofágico para superar una obstrucción a nivel del EEI.
En cuanto a tratamiento, se puede optar por un manejo no invasivo con terapia oral con relajantes del músculo liso como antagonistas del calcio, que mejoran fundamentalmente el dolor torácico; y con IBP en caso de pirosis. En caso de que se demuestre OFUEG, la inyección de toxina botulínica y la miotomía (POEM) son alternativas eficaces en caso de disfagia.
