Enfermedad por reflujo gastroesofágico secundaria a una banda gástrica ajustable

INTRODUCCIÓN 

La banda gástrica (BG) es un dispositivo ajustable de silicona que se utiliza para el tratamiento de la obesidad. Se engloba dentro de las cirugías bariátricas de tipo restrictivo, al crear, por vía laparoscópica, un reservorio gástrico proximal que retrasa el vaciamiento y aumenta la saciedad produciendo una pérdida ponderal. 
Aunque es reversible y menos invasivo que otros procedimientos, su elevada tasa de reintervención y complicaciones a largo plazo han disminuido su uso en los últimos años (1).

CASO CLÍNICO

Mujer de 49 años portadora de BG desde 2008 que consulta por regurgitaciones ácidas con episodios nocturnos de tos no productiva. En tratamiento crónico con esomeprazol a dosis estándar. Se realiza gastroscopia que evidencia impronta de la banda en estómago y un reservorio proximal de 5 cm con restos alimentarios. Asocia lesiones compatibles con esofagitis grado B de la clasificación de Los Ángeles. 
Se plantea posibilidad de reconversión de cirugía bariátrica y asociación de técnica antirreflujo. Como parte del estudio preoperatorio, se realiza una manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría siguiendo el protocolo de Chicago 4.0. En ella no se evidencia alteración en presión de reposo o relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Tampoco se aprecia un trastorno motor del cuerpo esofágico. Presenta, no obstante, a nivel gástrico una banda de presión que, en la impedanciometría, coincide con una obstrucción al paso del bolo alimentario que provoca reflujo del mismo hacia esófago, llegando a nivel medio en sedestación y hasta proximal en decúbito 
(Figura 1). 
Se realiza además una pH-metría esofagogástrica basal de 24 horas que muestra un tiempo de exposición esofágico al ácido del 42,6% con 325 episodios de reflujo y una puntuación de DeMeester de 157,7. Se confirma un patrón mixto de reflujo gastroesofágico (RGE) y retención con episodios de reflujo de hasta 50 minutos de duración, alguno de ellos no coincidentes con ácido a nivel gástrico. (Figura 2).

DISCUSIÓN

La BG se relaciona hasta con un 32,1% de complicaciones a largo plazo que en ocasiones hacen necesaria su reintervención (2).
Su relación con el RGE es variable pues, aunque puede mejorar los síntomas al aumentar la presión abdominal cercana al EEI, también puede empeorarlos, generalmente por mayor resistencia al paso del contenido gástrico o por pérdida de presión tras la dilatación paulatina del reservorio. Aunque un 15% de los pacientes reportan síntomas de RGE de novo (3), los estudios de pH-metría muestran puntuaciones de DeMeester patológicas hasta en un 53.3% (4), pudiendo implicar mayor prevalencia de RGE en pacientes con BG, incluso ante ausencia de síntomas.   
En este caso, la pH-metría confirma el RGE sospechado por la clínica, pero, además, muestra un patrón de retención del contenido refluido. Esto concuerda con lo observado en la manometría esofágica con impedanciometría, donde una banda presiva gástrica obstruye el paso del bolo alimentario que refluye posteriormente hacia el esófago. Todo ello podría justificar las regurgitaciones ácidas que presenta la paciente a pesar del tratamiento con esomeprazol.
En estos casos, la retirada de la BG suele ser necesaria para solucionar la obstrucción evidenciada.

Figura 1. Imagen de manometría esofágica de alta resolución con impedanciometría.
A.    Decúbito. Se observa una banda presiva a nivel gástrico que impide el paso del bolo alimentario, señalada con flecha.
B.    Sedestación. Se observa rebote del contenido hasta niveles esofágicos proximales, señalado con flecha.

Figura 2. Imagen de pH-metría esófago-gástrica basal. Se observa un reflujo gastroesofágico patológico intenso en bipedestación y decúbito con un patrón mixto de reflujo y retención. Se señalan con una flecha los episodios de retención.

Bibliografía

1.    Acosta A, Streett S, Kroh MD.  White Paper AGA: POWER - Practice Guide on Obesity and Weight Management, Education, and Resources. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(5):631-649
2.    Owers C, Ackroyd R. A study examining the complications associated with gastric banding. Obes Surg. 2013 Jan;23(1):56-9
3.    De Jong JR, Besselink MG, van Ramshorst B, Gooszen HG, Smout AJ. Effects of adjustable gastric banding on gastroesophageal reflux and esophageal motility: a systematic review. Obes Rev. 2010 Apr;11(4):297-305. 
4.    Merrouche, M., Sabaté, JM., Jouet, P. et al. Gastro-Esophageal Reflux and Esophageal Motility Disorders in Morbidly Obese Patients before and after Bariatric Surgery. Obes Surg. 2007; 17:894–900