Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
Autores: María Casado1, Laura Carot1, Judith Iglesias1, Maria del Carmen Alonso1, Marc Beisani2, Anna Casajoana2, Manuel Pera2, Juan Naves1.
1) Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas. Hospital del Mar, Barcelona.
2) Servicio de Cirugía General. Hospital del Mar, Barcelona.
Introducción
Los divertículos esofágicos epifrénicos son una entidad infrecuente que, en la mayoría de los casos, se desarrolla de forma secundaria a un trastorno motor esofágico primario. Su fisiopatología se relaciona con un aumento de la presión intraluminal esofágica debido a una alteración en el vaciado a nivel de la unión gastroesofágica. Este fenómeno condiciona un incremento de la presión intraluminal y de la contractilidad del cuerpo esofágico, favoreciendo la formación de divertículos por pulsión en el tercio distal del esófago.
Desde el punto de vista clínico, pueden manifestarse con disfagia, regurgitación, pérdida de peso, dolor torácico o pirosis. No obstante, algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar complicaciones como neumonías por broncoaspiración, impactación alimentaria, esofagitis o, de forma menos frecuente, perforación espontánea o transformación neoplásica.
El diagnóstico suele requerir pruebas de imagen, como el esofagograma baritado, así como una endoscopia digestiva alta. La manometría esofágica de alta resolución resulta fundamental para identificar el trastorno motor subyacente.
Caso clínico
Varón de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador y exconsumidor de alcohol desde hacía cinco años. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica con enfermedad de dos vasos revascularizada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento broncodilatador, neumotórax bilateral recidivante y leucemia mieloide crónica en tratamiento.
En 2022 ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por una neumonía necrotizante que requirió drenaje pleural. Durante dicho ingreso se solicitó valoración por el Servicio de Aparato Digestivo tras identificarse en una tomografía computarizada torácica una estenosis esofágica con retención de contenido alimentario y una imagen sugestiva de divertículos esofágicos epifrénicos. En la anamnesis dirigida, el paciente refería disfagia a sólidos de varios años de evolución por la que no había consultado previamente. Ante la correlación entre la clínica y los hallazgos radiológicos, se indicó la realización de una endoscopia digestiva alta (EDA).
La EDA mostró un esófago tortuoso con presencia de tres divertículos en el tercio distal, localizados a 34, 37 y 39 cm de la arcada dentaria, siendo el de mayor tamaño de aproximadamente 2 cm y con discreto contenido líquido en su interior. Además, se describió una hernia de hiato pequeña, sin lesiones asociadas y angiodisplasias duodenales como hallazgo incidental.
Dada la conocida asociación entre los divertículos epifrénicos y los trastornos motores esofágicos, se decidió completar el estudio mediante manometría esofágica. Debido a la mayor dificultad técnica y al riesgo potencial de complicaciones en presencia de divertículos esofágicos, la colocación del catéter se realizó bajo control endoscópico con el objetivo de minimizar riesgos y asegurar su correcta posición (Imagen 1).
El estudio manométrico evidenció un esfínter esofágico inferior hipertónico con relajación incompleta durante las degluciones. El valor de la presión de relajación integrada (IRP) fue de 26 mmHg en decúbito y de 16,5 mmHg en sedestación. Estos hallazgos se asociaban a ondas deglutorias prematuras (latencia distal < 4,5 s), con amplitud contráctil normal (DCI), compatibles con acalasia tipo III según la clasificación de Chicago versión 4.0. Como hallazgo adicional, se identificó de forma repetida una zona de menor vigor contráctil en la unión del tercio medio e inferior del esófago, que podría corresponder a los segmentos donde se localizan los divertículos esofágicos (Imagen 2).
El caso fue valorado conjuntamente con el Servicio de Cirugía General, considerándose al paciente candidato a tratamiento quirúrgico mediante miotomía de Heller asociada a diverticulectomía. Sin embargo, un nuevo episodio de neumonía necrotizante que requirió ingreso prolongado en la UCI, con múltiples complicaciones añadidas, retrasó el tratamiento del trastorno motor y de los divertículos esofágicos.
Durante la fase de recuperación clínica, se decidió actualizar el estudio mediante un esofagograma, que mostró una dilatación esofágica moderada con dificultad para la progresión del contraste hacia el estómago, así como tres divertículos epifrénicos con dimensiones de 56 mm, 17 mm y 28 mm de diámetro (Imagen 3).
En la actualidad, el paciente ha experimentado mejoría clínica que ha permitido replantear el tratamiento quirúrgico mencionado, encontrándose pendiente de intervención.
Discusión
Los divertículos esofágicos constituyen una entidad poco frecuente cuya clasificación puede establecerse atendiendo tanto a su mecanismo etiopatogénico como a su localización anatómica. En el primer caso, se distinguen dos mecanismos principales: los divertículos por pulsión y los divertículos por tracción.
Los divertículos por pulsión se originan como consecuencia de un aumento de la presión intraluminal que provoca la herniación de la mucosa y la submucosa a través de áreas de debilidad de la pared esofágica. Este mecanismo suele estar relacionado con trastornos motores esofágicos que condicionan una alteración en la dinámica del tránsito del bolo alimentario y un incremento de la presión intraluminal durante la deglución. Por el contrario, los divertículos por tracción se producen por la acción de fuerzas extrínsecas ejercidas sobre la pared esofágica, generalmente secundarias a procesos inflamatorios mediastínicos que generan fibrosis y retracción del tejido periesofágico, traccionando de la pared esofágica hacia el exterior.
Desde el punto de vista anatómico, los divertículos esofágicos también pueden clasificarse según su localización. En el esófago cervical se encuentran los divertículos faringoesofágicos, entre los que destacan el divertículo de Zenker y el divertículo de Killian–Jamieson, habitualmente relacionados con alteraciones funcionales del esfínter esofágico superior. En el tercio medio del esófago se localizan los denominados divertículos parabronquiales o divertículos de Rokitansky, tradicionalmente asociados a mecanismos de tracción secundarios a procesos inflamatorios mediastínicos. Finalmente, en el esófago distal se encuentran los divertículos epifrénicos, que se desarrollan típicamente por un mecanismo de pulsión y que presentan una estrecha asociación con trastornos motores esofágicos distales, como la acalasia, el espasmo esofágico distal o la obstrucción de la unión gastroesofágica.
El caso presentado ilustra de forma clara esta relación fisiopatológica entre los divertículos epifrénicos y los trastornos motores esofágicos. En nuestro paciente, la manometría esofágica de alta resolución permitió identificar una acalasia tipo III según la clasificación de Chicago versión 4.0. Este hallazgo subraya la importancia de completar el estudio diagnóstico con una evaluación de la motilidad esofágica en todos los pacientes en los que se identifican divertículos epifrénicos, dado que el trastorno motor subyacente desempeña un papel central tanto en su desarrollo como en la planificación del tratamiento.
Desde el punto de vista técnico, la presencia de divertículos esofágicos, especialmente cuando alcanzan tamaños considerables, puede dificultar la progresión del catéter de manometría y aumentar el riesgo de posicionamiento inadecuado o de complicaciones. En este contexto, la colocación del catéter bajo control endoscópico constituye una estrategia útil que permite asegurar su correcta progresión a través de la luz esofágica y reducir el riesgo de iatrogenia, facilitando así la realización segura del estudio manométrico.
El tratamiento debe dirigirse tanto al divertículo como al trastorno motor subyacente. Tradicionalmente, el abordaje estándar ha consistido en la resección del divertículo asociada a una miotomía esofágica distal (miotomía de Heller), generalmente complementada con una funduplicatura parcial para reducir el riesgo de reflujo gastroesofágico postoperatorio. Históricamente, este tratamiento se realizaba mediante toracotomía izquierda debido a la localización anatómica del esófago distal. Sin embargo, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas ha favorecido la adopción de abordajes laparoscópicos transhiatales. De forma paralela, en los últimos años se ha producido un notable avance en el tratamiento endoscópico de estas entidades mediante técnicas como la miotomía endoscópica peroral (POEM) o su variante aplicada a divertículos (D-POEM), que han ampliado las opciones terapéuticas disponibles y han demostrado resultados comparables a los obtenidos mediante cirugía.
Conclusiones
Los divertículos epifrénicos se asocian con frecuencia a trastornos motores esofágicos, por lo que la evaluación de la motilidad mediante manometría es un paso fundamental en su estudio diagnóstico. La presencia de divertículos de gran tamaño puede dificultar la colocación del catéter manométrico, siendo el soporte endoscópico una estrategia útil para garantizar un posicionamiento seguro y adecuado. El manejo terapéutico debe abordar tanto el divertículo como el trastorno motor subyacente para lograr un control sintomático óptimo.
Figuras
Foto 1. Divertículo esofágico epifrénico visualizado mediante gastroscopia durante la colocación de la sonda de manometría. Se evidencia retención alimentaria y progresión de la sonda por la luz esofágica hacia el estómago, observándose a la derecha un divertículo epifrénico de gran tamaño. La colocación asistida por endoscopia permite garantizar el correcto posicionamiento de la sonda y reducir el riesgo de iatrogenia.
Foto 2. Manometría esofágica de alta resolución en estado sólido. Se observan dos ondas deglutorias prematuras (latencia distal de 4,4 y 4,2 s) de amplitud normal y una zona de menor vigor contráctil en la unión del tercio medio e inferior del esófago (flecha amarilla), que podría corresponder con la localización del divertículo. El IRP mostró relajación incompleta del esfínter esofágico inferior durante las degluciones en ambas posturas.
Foto 3. Esofagograma baritado minutado siguiendo el protocolo de De Oliveira. Se visualizan tres divertículos esofágicos epifrénicos junto con retención de contraste en el esófago.
