Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
José Francisco Suárez Crespo, Blanca Serrano Falcón, Miguel Ruiz-Cabello Jiménez. Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Caso clínico
Paciente varón de 86 años de edad diagnosticado varios años antes de hernia hiatal. Es remitido para estudio por episodios de molestias dispépticas inespecíficas con algún episodio aislado de vómitos; no refería disfagia ni episodios de dolor torácico; tampoco clínica de reflujo asociada.
Se le realizó una endoscopia digestiva alta que fue informada como gran hernia hiatal. Por este motivo y con vistas a un posible tratamiento quirúrgico se le solicitó una manometría esofágica y una seriada esófago-gástrica con Bario.
En la manometría esofágica no se podía pasar bien por el cardias ya que la sonda continuamente se acodaba sin poder introducirla más de 1 o 2 cms en fundus, sin embargo el esfínter esofágico inferior tenía una localización aparentemente normal y por tanto no habían signos de la hernia hiatal descrita en endoscopia. El cuerpo esofágico, anormalmente largo para la estatura del paciente, presentaba presiones basales negativas y durante las degluciones de agua contracciones de baja latencia distal y el EEI mostraba relajaciones aparentemente normales, y aunque no se pudo pasar la sonda ampliamente por el hiato, se calculó el IRP medio en 15 mm Hg. No se pudo valorar el vaciamiento esofágico al no realizarse el estudio con impedanciometría.
La seriada esofágica con Bario mostraba un estómago localizado completamente a nivel abdominal pero llamando la atención la presencia de esófago elongado, con ocasional terciarismo, unión esófago-gástrica afilada y posicionada hacia abajo con vaciamiento esofágico lento, y morfología gástrica en cascada, con fundus y la mayor parte de la curvadura mayor bajo el diafragma izquierdo y verticalización de la región antro-píloro-duodenal, con ligero compromiso el vaciamiento gástrico de la papilla baritada.
Discusión
El estómago en cascada consiste posiblemente en una variante de la normalidad que se caracteriza por biloculación de la cavidad gástrica con un receso dorsal (fundus) y otro ventral (cuerpo y antro) con ausencia generalmente de giro sobre el mesenterio y que se asocia frecuentemente a una malposición antroduodenal; a pesar de esto, es una causa poco frecuente de síntomas abdominales superiores.
Este trastorno suele ser difícil de diagnosticar o podríamos decir que con mucha frecuencia no se reconoce durante la endoscopia, por lo que actualmente no se sabe su verdadera incidencia. En los limitados estudios disponibles en la literatura, se ha reportado una incidencia del del 4 al 13 % de los pacientes sometidos a estudios con papilla de bario para síntomas gastrointestinales superiores; siendo más frecuente, casi el doble, en hombres comparados con las mujeres.
Las causas descritas en la literatura son múltiples y se dividen en trastornos congénitos, funcionales u orgánicos:
- Espasmos de las fibras musculares oblicuas.
- Mesocolon corto y ligamento gastrohepático corto con adherencias.
- Aumento de la presión debido a aerofagia.
- Desplazamiento lateral del bazo con la consiguiente bolsa posterior, con el estómago plegándose hacia atrás sobre el páncreas y la arteria esplénica.
- Desplazamiento de la flexura esplénica hacia arriba con la consiguiente presión sobre el fundus
- Motilidad anormal del fundus gástrico por falta de soporte, debido a la ausencia o elongación del ligamento frenogástrico.
- Torsión del estómago sobre un eje transversal que va desde la línea media hasta el lado izquierdo del abdomen.
- Lesiones orgánicas, tanto intrínsecas como extrínsecas, como adherencias diafragmáticas y neoplasia gástricas o pancreáticas
Los pacientes con cascada gástrica con frecuencia serán asintomáticos, pero también se han descrito diversos síntomas abdominales superiores como náuseas, vómitos, dispepsia, eructos, pirosis, dolor epigástrico y saciedad precoz.
Las opciones de tratamiento sugeridas en la literatura abarcan desde medidas conservadoras en los caso más leves, como ejercicios de flexión o ajustes dietéticos, hasta correcciones quirúrgicas en los casos más graves, como la gastropexia, la anastomosis gastro-gástrica laparoscópica o la resección laparoscópica en manga gástrica.
En nuestro caso lo llamativo fue confundirlo en la endoscopia con una gran hernia hiatal ya que la morfología era similar con verticalidad del duodeno incluida y difícil paso por bucle por el píloro.
No hemos encontrado en la literatura ningún caso descrito con trastorno motor esofágico asociado; suponemos que dada la localización del cardias anormalmente bajo y acodado como se puede ver en la radiología, puede existir un cierto compromiso en el vaciamiento esofágico que genere contracciones anormales en el cuerpo esofágico. En cualquier caso el paciente no presentaba sintomatología esofágica significativa ni tampoco abdominal, por lo que se decidió tratamiento conservador con IBPs y procinéticos, manteniéndose poco sintomático en los controles posteriores realizados en nuestra consulta.
Bibliografía
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