Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad
Autor(es)
Salas M; Carot L; Iglesias J; Alonso MC; Beisani M; Casajoana A; Pera M; Naves J
Hospital del Mar. Barcelona.
Correspondencia: Juan Naves (jnaves@hmar.cat)
La acalasia es un trastorno motor primario del esófago caracterizado por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y ausencia de peristalsis efectiva del cuerpo esofágico. La clasificación de Chicago v4.0 para manometría esofágica de alta resolución (HRM) permite diferenciar distintos subtipos con implicaciones pronósticas y terapéuticas, siendo la acalasia II la más frecuente y la que presenta mejores tasas de respuesta al tratamiento.
Las guías europeas (ESGE y UEG) recomiendan como opciones terapéuticas de primera línea la dilatación neumática, la miotomía de Heller laparoscópica y la miotomía endoscópica peroral (POEM), con tasas de éxito clínico superiores al 85–90% en pacientes con acalasia tipo II. La técnica POEM ha demostrado una eficacia comparable a la cirugía en diferentes estudios y constituye una alternativa especialmente atractiva en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal compleja.
En pacientes sometidos a cirugía bariátrica, como el bypass gástrico, la evaluación de la disfagia puede resultar especialmente compleja debido a la alteración anatómica derivada de la intervención. En este contexto, es fundamental integrar los hallazgos clínicos, endoscópicos, radiológicos y manométricos para establecer un diagnóstico preciso y diferenciar causas primarias de trastornos secundarios a la cirugía previa.
Mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica revascularizada e hipotiroidismo, sometida a bypass gástrico en 2008.
Varios años después de la cirugía bariátrica comenzó a presentar disfagia inicialmente intermitente, que progresó hasta hacerse diaria, tanto para sólidos y líquidos. Refería, además, regurgitación alimentaria diaria, y episodios frecuentes de dolor retroesternal, con ocasional sensación de impactación alimentaria que mejoraba tras el vómito. A pesar de ello, mantuvo un peso estable. El Eckardt score basal fue de 6 puntos (disfagia 2; dolor torácico 2; regurgitación 2; pérdida ponderal 0).
La endoscopia digestiva alta mostró un esófago dilatado con retención de contenido alimentario, así como resistencia al paso del endoscopio a través de la unión esofagogástrica, sin identificarse estenosis ni lesiones orgánicas (Figura 1). El reservorio gástrico era de muy pequeño tamaño y la anastomosis gastroyeyunal se encontraba permeable. Se realizaron, además, biopsias esofágicas que fueron normales.
El tránsito baritado evidenció dilatación difusa del esófago con estrechamiento distal en “pico de pajaro”, paso lento y retención persistente de contraste (Figura 2). Tanto la endoscopia como el estudio radiológico confirmaron la ausencia de alteraciones significativas a nivel de la anastomosis gastroyeyunal.
Se completó el estudio mediante manometría esofágica de alta resolución, que mostró una mediana de IRP elevada en ambas posturas, ondas fallidas en el 100% de las degluciones y presurización panesofágica repetida, hallazgos compatibles con acalasia tipo II según la clasificación de Chicago v4.0. Como hallazgos adicionales de interés, se identificó una actividad peristáltica de asas yeyunales registrada por los sensores distales situados más allá de la unión esofagogástrica debido al escaso remanente gástrico, así como episodios de acortamiento esofágico (Figura 3).
Se completó estudio mediante tomografía computarizada toracoabdominal que descartó masas, adenopatías o infiltración tumoral.
El caso fue discutido en comité multidisciplinar, concluyéndose que los hallazgos eran compatibles con acalasia tipo II, descartándose una causa mecánica o neoplásica secundaria. Se valoraron las distintas alternativas terapéuticas recomendadas. La dilatación neumática se consideró técnicamente no viable debido al reducido tamaño del reservorio gástrico tras el bypass con el riesgo de iatrogenia por dicho motivo, mientras que la miotomía de Heller laparoscópica se desestimó por la elevada probabilidad de adherencias y alteraciones anatómicas secundarias a la cirugía abdominal previa.
Por todo ello, se optó por realizar una miotomía endoscópica peroral (POEM), procedimiento que permite un abordaje directo del EEI sin verse condicionado por las adherencias abdominales. Diversas series observacionales han demostrado su seguridad y eficacia en pacientes con acalasia y cirugía bariátrica previa. El procedimiento se realizó sin incidencias, efectuándose una miotomía con extensión proximal esofágica de 8 cm y distal de 2 cm, con sección completa de las fibras circulares. Al finalizar, se objetivó una adecuada apertura de la unión esofagogástrica al paso del endoscopio.
La evolución fue favorable, con progresión dietética adecuada y alta hospitalaria sin complicaciones. En la revisión clínica realizada al mes, la paciente presentaba resolución completa de la disfagia y de la regurgitación, adecuada tolerancia a sólidos y líquidos, ausencia de dolor torácico y ausencia de síntomas sugestivos de reflujo. El Eckardt score postratamiento fue de 0, con una ganancia ponderal de 1 kg.
Figura 1. 1A) Se observa una importante retención de restos alimentarios en el esófago pese al ayuno previo, un hallazgo clásico en pacientes con acalasia avanzada y clínicamente significativa. Este hallazgo refleja estasis esofágica secundaria al defecto de vaciamiento producido por la obstrucción funcional de la unión esofagogástrica. 1B) Signo de la roseta, caracterizado por la disposición radial de los pliegues mucosos a nivel de la unión esofagogástrica durante la aproximación endoscópica, hallazgo sugestivo de relajación incompleta del esfínter esofágico inferior.
Figura 2. Esofagograma baritado. Se observa dilatación del cuerpo esofágico con retención de contraste y vaciamiento marcadamente enlentecido. A nivel distal se aprecia un estrechamiento progresivo de la unión esofagogástrica con morfología en "pico de pájaro", hallazgo característico de la acalasia. No se identifican defectos de repleción ni signos sugestivos de obstrucción mecánica fija.
Figura 3. 3A) Registro basal de la manometría esofágica de alta resolución. Se observa una elevada presión basal del esfínter esofágico inferior. La identificación de cambios de presión asociados a la respiración a ambos lados de la unión esofagogástrica confirma el adecuado posicionamiento de los sensores a través del esfínter esofágico inferior. 3B) Ejemplo de una deglución simple de 5 ml de agua. Se objetiva relajación incompleta de la unión esofagogástrica, ausencia de peristalsis efectiva y presurización panesofágica, hallazgos diagnósticos de acalasia tipo II según la Clasificación de Chicago v4.0. En este estudio, la ausencia de peristalsis estuvo presente en el 100% de las degluciones analizadas. De forma adicional, los sensores más distales registran una secuencia contráctil organizada distal a la unión esofagogástrica, interpretada como actividad motora de un asa yeyunal situada inmediatamente por debajo del pequeño reservorio gástrico. La escasa longitud del reservorio gástrico permitió registrar actividad motora yeyunal distal a la unión esofagogástrica, un hallazgo infrecuente en la práctica clínica habitual. 3C) Hallazgo compatible con acortamiento esofágico, fenómeno que se ha relacionado con la contracción de la musculatura longitudinal en pacientes con trastornos motores esofágicos obstructivos de la unión esofagogástrica.
Este caso ilustra la complejidad diagnóstica de la disfagia en pacientes con anatomía digestiva alterada tras cirugía bariátrica. La integración de los hallazgos clínicos, endoscópicos, radiológicos y manométricos permitió confirmar el diagnóstico de acalasia tipo II y descartar causas secundarias.
La presencia de un bypass gástrico condicionó la elección del tratamiento, optándose en este caso por un POEM frente a otras alternativas. La excelente respuesta clínica obtenida, con normalización completa del Eckardt score, es concordante con la elevada eficacia descrita para esta técnica en pacientes con acalasia tipo II.
Este caso pone de manifiesto que la aparición de disfagia en pacientes con cirugía bariátrica previa no debe atribuirse automáticamente a alteraciones anatómicas posquirúrgicas, siendo necesario mantener un amplio diagnóstico diferencial e incluir los trastornos motores esofágicos dentro de las potenciales causas.
